ΔΕΛΤΙΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΣΤΟΝ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ

«ΠΩΣ ΦΑΝΤΑΖΟΜΑΙ ΤΟΝ ΑΪΝΣΤΑΙΝ»

 

 

 

Σχολείο: …………………...............………………………………………......………

Διεύθυνση Σχολείου: ………………………………………………………………….

Πόλη: …………………………………………………….........................……………

Τηλέφωνο Σχολείου: ...……………….. Φαξ Σχολείου: ...................….............……...

e- mail Σχολείου: ………….……… Ιστοσελίδα: ……….....................……………….

 

Στοιχεία Μαθητή

Επώνυμο: ……………………….. Όνομα: ……………………………

Τάξη: ……………………….

 

Εξουσιοδότηση κηδεμόνα

Με το παρόν ο/η υπογράφων/-ουσα ……………………………………………………., κηδεμόνας του …………………………………………. Δηλώνω υπεύθυνα ότι παραχωρώ το δικαίωμα χρήσης της δημιουργίας του παραπάνω μαθητή, που σας στέλνω, προκειμένου να συμπεριληφθεί σε βιβλίο που θα εκδοθεί από εκδοτικό οίκο με την επιμέλεια της ΕΔΙΦΕ. Η παραπάνω παραχώρηση γίνεται χωρίς καμία αξίωση εκ μέρους μου για καταβολή οποιασδήποτε αμοιβής ή αποζημίωσης είτε εκ μέρους σας είτε εκ μέρους της ΕΔΙΦΕ και όλο το χρονικό διάστημα που θα κυκλοφορεί το παραπάνω βιβλίο.

Όνομα κηδεμόνα: …………………….. Υπογραφή …………………………….

 

 

Ναυαρίνου 13 α 10680, Αθήνα

Τηλ. – Φαξ: 2103688036